Janumet 28

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Composiciуn: Cada comprimido recubierto contiene: 64,25 mg de Sitaglipina COME Fosfato Monohidratado y Metformine clorhidrato, equivalente a 50 mg de Sitaglipina COME base Libre y 500 mg de Metformine clorhidrato (Janumet 50 mg / 500 mg), 850 mg de Metformine clorhidrato (Janumet 50 mg / 850 mg) y 1000 mg de Metformine clorhidrato (Janumet 50 mg / 850 mg) y 1000 mg de Metformine clorhidrato (Janumet 50 mg / 1000 mg). Excipientes: Celulosa Microcristalina, lauril, Sulfato de Sodium y estearato Fumarato de Sodium. Ademбs, el recubrimiento contiene los siguientes ingredientes inactivos: Alcool Polivinнlico, Polietilenglicol, Talco, Diуxido de Titanio, Oxido de Hierro Rojo, y Oxido de Hierro Negro. Descripciуn: Los comprimidos recubiertos de 50 mg / 500 mg fils de couleur rosa claro, con forma de cбpsula, con "575" grabado de lado un. Los comprimidos recubiertos de 50 mg / 850 mg fils de couleur rosa, con forma de cбpsula, con "515" grabado de lado un. Los comprimidos recubiertos de 50 mg / 1000 mg fils de couleur rojo, con forma de cбpsula, con "577" grabado de lado un. Los comprimidos recubiertos de Janumet (sitagliptine / Metformine) contienen 2 fбrmacos antihiperglicйmicos usados ​​orales en el manejo de la diabetes tipo 2: sitagliptine COME fosfato y clorhidrato de Metformine. Sitagliptine: sitagliptine es un inhibidor oralmente activo de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Sitagliptine estб presente en los comprimidos de Janumet COME fosfato monohidratado de sitagliptine. El fosfato monohidratado de sitagliptine se décrire quнmicamente COME: 7-[(3R)-3-amono-1-oxo-4-(2,4,5-trifluorofenil)butil]-5,6,7,8-tetrahidro-3-(trifluorometil)-1,2,4-triazol [4,3-a] pirazina fosfato (1: 1) monohidratada con una fуrmula empнrica de C 16 H 15 F 6 N 5 O · H 3 PO 4 · H 2 O y peso non moléculaire de 523,32. La fуrmula estructural es: Ver Tabla sitagliptine COME fosfato monohidratado es un polvo blanco un blanco opaco, cristalino, pas higroscуpico. Es soluble en agua y N, N-formamida dimetil; ligeramente soluble en metanol: muy ligeramente soluble en etanol, acetona, y acétonitrile; e en insoluble isopropanol y isopropil acetato. Metformine clorhidrato: (N-N - dimetilmidedicarbonimidico diamida clorhнdrico) non estб quнmica o farmacolуgicamente relacionado con ninguna otra clase de Agentes antihiperglicйmicos orales. Metformine clorhidrato es un compuesto cristalino de blanco un blanco oscuro con una fуrmula moléculaire de C 4 H 11 N 5 · HCl y peso non moléculaire de 165.63. Metformine clorhidrato es libremente soluble en agua y es prбcticamente insoluble en acetona, йter, y cloroformo. El pKa de Metformine es 12.4. El pH de Metformine clorhidrato en una soluciуn acuosa al 1% es de 6,68. La fуrmula estructural es como se muestra: Ver Tabla Indicaciones: Janumet estб indicado COME complemento de la dieta y del ejercicio, para mejorar contrôle el glicйmico en pacientes con diabète sucré tipo 2 que no estбn controlados adecuadamente y que siguen tratamiento con Metformine o sitagliptine sola, o en pacientes que ya estбn siendo tratados con una combinaciуn de sitagliptine y Metformine. Propiedades: Farmacologнa clнnica: Mecanismo de acciуn: Janumet combina 2 Agentes antihiperglicйmicos con Mecanismos de acciуn complementarios para mejorara contrôle el glicйrico en pacientes con diabète tipo 2: sitagliptine non inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), y Metformine clorhidrato, ONU miembro de La clase de biguanidas las. Sitagliptine: sitagliptine es un inhibidor de la DPP-4, el cual se cree ejerce su acciуn en pacientes con diabète tipo 2 disminuyendo La inactivaciуn de las Hormonas incretinas. Las concentraciones de las hormonas activas intactas fils aumentadas por la sitagliptine, aumentando y prolongando de ese modo la acciуn de estas hormonas. Las Hormonas incretinas, incluyendo el pйptido-1 similaire a glucagуn (GLP-1) y el polipйptido insulinotrуpico dependiente de glucosa (LGI), de fils por el intestino a lo largo del dнa y los niveles se aumentan en respuesta a la comida. Estas hormonas se inactivan rбpidamente por la enzima DPP-4. fils de parte de Las de un sistema endуgeno involucrado en la regulaciуn fisiolуgica de la homéostasie de la glucosa. Cuando las concentraciones de glucosa en sangre fils normales o elevadas, la GLP-1 y GEP aumentan la sнntesis de insulina y Liberan bêta de desde las cйlulas un travйs de seсales intracelulares Que involucran al AMP cнclico. Ademбs GLP-1 disminuye la secreciуn de glucagуn desde las cйlulas pancreбticas alfa, llevando un reducir la producciуn de glucosa hepбtica. Al aumentar y prolongar los niveles de incretinas activas, sitagliptine aumenta la liberaciуn de insulina y disminuye los niveles de glucagуn en la circulaciуn de una manera que es glucosa dependiente. La sitagliptine demuestra selectividad pro la DPP-4 y pas inhibé la actividad in vitro de la DPP-8 o DPP-9 a concentraciones Que se aproximan a la dosis terapйuticas. Clorhidrato de Metformine: un agente antihiperglicemiante Que mejora la tolerancia a la glucosa en pacientes con diabète Metformine tipo 2, bajando tanto la glucosa post-prandiale COME la basale. Su mecanismo de acciуn farmacolуgico es diferente de el de otras clases de Agentes antihiperglicemiantes orales. Metformine disminuye la producciуn de glucosa hepбtica, disminuye la absorciуn intestinale de glucosa, y mejora la sensibilidad a la insulina al aumentar la utilizaciуn y el consumo de glucosa perifйrica. A diferencia de las sulfonilureas, Metformine ne produit hipoglicemia en pacientes con diabète tipo 2 o sujetos normales (excepto en circunstancias especiales; vea Advertencias y precauciones) y no Causa hyperinsulinémie. Con la terapia con Metformine, la secreciуn de insulina permanece sin cambios mientras Que los niveles de insulina en ayunas y la respuesta un insulina a lo largo de dнa pueden disminuir. Farmacodinamia: sitagliptine. Général: con diabète En tipo 2, la administraciуn de sitagliptine conduce a La inhibiciуn De La actividad de La Enzima DPP-4 por un perнodo de 24 horas. Despuйs de una carga de glucosa o orale una comida, esta inhibiciуn de la DPP-4 produjo non aumento de 2 a 3 veces en los niveles circulantes de GLP-1 activa y GEP, disminuyу las concentraciones de glucagуn, y aumentу la respuesta de liberaciуn de insulina un glucosa, resultando en concentraciones mбs altas de pйptido C e insulina. El alza en la insulina con la disminuciуn en el glucagуn estuvo asociada con concentraciones mбs bajas de glucosa en ayunas y disminuyу las EXCURSIONES de glucosa luego de una carga de glucosa o una comida orale. 1 g - administraciуn de sitagliptine y Metformine clorhidrato: sitagliptine, pero no la Metformine, aumentan las concentraciones de GEP activa. Non estб Claro que significan estos cambios en el contrôle glicйrico en pacientes con diabète tipo 2. En estudios con sujetos sanos, sitagliptine pas disminuyу la glucosa en sangre o causу hipoglicemia. Electrofisiologнa cardнaca: En un estudio cruzado controlado con placebo, aleatorizado, un 79 sujetos sanos se les administrу una dosis ъnica orale de sitagliptine 100 mg, sitagliptine 800 mg (8 veces la dosis recomendada) y placebo. A la dose de 100 mg recomendada, pas hubo efecto en el intervalo QTc obtenido a la concentraciуn plasmбtica mбs alta, o un cualquier otro tiempo durante el estudio. Luego de la dose de 800 mg, el aumento mбximo en el cambio medio corregido por placebo en el QTc desde la lнnea base a las 3 horas pot-dosis fue de 8 MSEG. Este Aumento no es considerado clнnicamente significativo. A la dose de 800 mg, las concentraciones mбximas de sitagliptine en plasma fueron aproximadamente 11 veces mбs altas Que las concentraciones mбximas obtenidas con la dose de 100 mg. En pacientes con diabète tipo 2 Que se les administrу sitagliptine 100 mg (N = 81) o sitagliptine 200 mg (N = 63) diariamente, pas hubo cambios significativos en el intervalo QTc basado en los datos de electrocardiograma (ECG) obtenidos al momento de producirse les esperadas de las concentraciones. Farmacocinйtica. Los resultados del estudio de bioequivalencia en sujetos sanos demostrу Que los comprimidos de Janumet (sitagliptine / Metformine) 50 mg / 500 mg, 50 mg / 850 mg y 50 mg / 1000 mg fils bioequivalentes con la administraciуn de las dosis correspondientes de sitagliptine (Januvia ) y Metformine clorhidrato COME comprimidos individuales. Absorciуn: sitagliptine: La biodisponibilidad absoluta de sitagliptine es aproximadamente 87%. La administraciуn conjunta de una comida alta en grasas con sitagliptine ne tuvo efectos sobre la farmacocinйtica de la sitagliptine. Metformine clorhidrato: La biodisponibilidad absoluta de los comprimidos de Metformine clorhidrato de 500 mg dada bajo condiciones de Ayuno es de aproximadamente 50-60%. Estudios usando dosis orales ъnicas de comprimidos de Metformine de 500 mg a 1500 mg, y 850 a 2550 mg, indicaron Que une dose crecientes se produire una falta de proporcionalidad de dosis, la cual es debido a la disminuciуn en la absorciуn de Metformine, en aproximadamente ONU 40% bajo la presse de la concentraciуn plasmбtica mбxima (C mбx), mбs abajo del бrea bajo la curva de concentraciуn contre tiempo (AUC) un 25%, y una prolongaciуn de tiempo de 35 minutos en la concentraciуn mбxima plasmбtica (T mбx) luego de la administraciуn de 1 comprimido de 850 mg de Metformine con alimentos, Comparado con el comprimido de la misma potencia administrado en ayunas. La relevancia clнnica de estas disminuciones es desconocida. Distribuciуn: sitagliptine: El volumen medio de distribuciуn en el estado estacionario luego de una dosis I. V. ъnica de 100 mg de sitagliptine administrada un sujetos sanos es aproximadamente de 198 litros. La fracciуn de sitgliptina Que se juin reversiblemente un proteнnas plasmбticas es baja (38%). Metformine clorhidrato: El volumen aparente de distribuciуn (V / F) de la Metformine luego de una dosis ъnica orale de comprimidos de Metformine clorhidrato 850 mg promedia los 654 ± 358 l. Metformine se forma en juin insignificante a las proteнnas plasmбticas, en contraste con las sulfonilureas, las cuales se unen un proteнnas mбs del 90%. Metformine se particiona en la membrana de los eritrocitos mбs probablemente COME una funciуn del tiempo. A dosis clнnicas usuales ya Esquemas de dosis de Metformine clorhidrato las concentraciones plasmбticas de Metformine en el estado estacionario se alcanzaron dentro de las 24-48 horas fils y generalmente sin embargo, dichos estudios han sido conducidos con los Componentes individuales de Janumet (sitagliptine y Metformine clorhidrato). Sitagliptine: Evaluaciуn de las Interacciones con medicamentos in vitro: La sitagliptine no es non inhibidor de las isoenzimas del CYP, CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 o 2B6, y no es inducteur non de la CYP3A4. La sitagliptine es un sustrato de la glicoproteнna-p, pero no el inhibé Transporte de digoxina mediado por la glicoproteнna-p. Basado en estos resultados, se considera poco probable Que sitagliptine interaccione con otros medicamentos Que utilicen esta misma vнa. La sitagliptine ne se extensamente juin a las proteнnas plasmбticas. Por lo tanto, la propensiуn de que la sitagliptine estй relacionada con una interacciуn fбrmaco-fбrmaco clнnicamente significativo mediado por el desplazamiento de la uniуn a la proteнna plasmбtica es muy bajo. Evaluaciуn in vitro de las Interacciones con medicamentos: Efectos de la sitagliptine en otros medicamentos. En estudios clнnicos, como se décrire mбs abajo, sitagliptine pas alterу significativamente la farmacocinйtica de Metformine, gliburida, simvastatine, rosiglitazone, warfarina, o anticonceptivos orales, proporcionando evidencia in vivo de una baja propensiуn un causar Interacciones de droga con sustratos del CYP3A4, CYP2C8 , les catiуnicos de CYP2C9 y Transportadores (PTOM). Digoxina: sitagliptine tuvo non mнnimo efecto en la farmacocinйtica de digoxina. Luego de la administraciуn de 0,25 mg de digoxina concomitantemente con 100 mg de sitagliptine diarios por 10 dнas, el бrea bajo la curva (AUC) en plasma de digoxina aumentу non 11%, y la concentraciуn mбxima en plasma (C mбx) un 18% . Sulfonilureas: La farmacocinйtica de una dosis ъnica de gliburida, non sustrato de la CYP2C9, no se alterу significativamente en sujetos Que recibieron mъltiples dosis de sitagliptine. Non (glipizida, tolbutamida y glimepirida por ej.) Las cuales, como se esperarнan Interacciones clнnicamente significativas con otras sulfonilureas la gliburida, fils principalmente eliminadas por la CYP2C9. (Ver precauciones y Advertencias). Simvastatine: La farmacocinйtica de una dosis ъnica de simvastatine, non sustrato de la CYP3A4, no se alterу significativamente en sujetos Que recibieron mъltiples dosis diarias de sitagliptine. Por lo tanto, sitagliptine no es non inhibidor del metabolismo mediado por la CYP3A4. Tiazolidinedionas: La farmacocinйtica de una dosis ъnica de rosiglitazone no se alterу significativamente en sujetos Que recibieron mъltiples dosis diarias de sitagliptine, indicando that the sitagliptine no es non inhibidor del metabolismo mediado por la CYP2C8. Warfarina: Dosis diarias mъltiples de sitagliptine pas alteraron significativamente la farmacocinйtica, esto evaluado por las mediciones de los enantiуmeros de warfarina S (-) y R (+), o de la farmacodinamia de una dosis ъnica de warfarina (evaluado por la mediciуn de la protrombina INR). Debido a que la S (-) warfarina es principalmente metabolizada por el CYP2C9, estos datos tambiйn respaldan la conclusiуn Que la sitagliptine no es non inhibidor de la CYP2C9. Anticonceptivos orales: La co-administraciуn con sitagliptine ne alterу significativamente la farmacocinйtica en el estado estacionario de la noretindrona o Etinilestradiol. Efectos de otros medicamentos sobre sitagliptine: Los datos clнnicos descritos mбs abajo sugieren Que sitagliptine no es sensible a Interacciones clнnicamente significativas con la co-administraciуn de medicamentos. Ciclosporine: Se realizу non estudio para evaluar el efecto de ciclosporine, non potente inhibidor de la glicoproteнna-p, sobre la farmacocinйtica de sitagliptine. La co-administraciуn vнa orale, de una dosis ъnica de 100 mg de sitagliptine y de una dosis orale ъnica de 600 mg de ciclosporine, aumentу el AUC y la C mбx de sitagliptine en aproximadamente 29% y 68% respectivamente. Estos cambios Modestos en la farmacocinйtica de sitagliptine no se consideraron clнnicamente significativos. La depuraciуn rénale de sitagliptine tampoco se alterу significativamente. Por lo tanto, no se esperarнan Interacciones significativas con otros inhibidores de la glicoproteнna-p. Metformine clorhidrato: Ver Interacciones medicamentosas. Posologнa: Dosis recomendada: La dosificaciуn de la terapia antihiperglicйmica con Janumet se debe individualizar sobre la base de del rйgimen réelle del paciente, eficacia y tolerancia mientras pas exceda la dosis diaria mбxima recomendada de 100 mg de sitagliptine y 2000 mg de Metformine. En général, Janumet se debe administrar 2 veces al dнa con las comidas, con aumento non progressive de la dose, par reducir los efectos colaterales gastrointestinales (GI) debido a la Metformine. La dosis inicial de Janumet se debe basar en el rйgimen réelle del paciente. Janumet se debe administrar 2 veces al dнa con las comidas. Las siguientes dosis estбn DISPONIBLES: 50 mg de sitagliptine fosfato / 500 mg Metformine clorhidrato, 50 mg de sitagliptine fosfato / 850 mg de Metformine clorhidrato, 50 mg de sitagliptine fosfato / 1000 mg Metformine clorhidrato. Pacientes controlados inadecuadamente Que siguen monoterapia con Metformine: En el caso de los pacientes controlados inadecuadamente Que reciben terapia sуlo con Metformine, la dose habituelle de inicio de Janumet debe ser igual a una dosis diaria totale de 100 mg de sitagliptine (50 mg 2 veces al dнa) mбs la dose de Metformine que ya se estб tomando. Pacientes controlados inadecuadamente Que siguen monoterapia con sitagliptine: En el caso de pacientes inadecuadamente controlados Que siguen terapia con sitagliptine sola, la dose habituelle de Janumet inicial es de sitagliptine 50 mg / 500 mg 2 veces al dнa. La dosis se puede ajustar hasta llegar a usar sitagliptine 50 mg / Metformine clorhidrato 1000 mg 2 veces al dнa. Los pacientes Que siguen monoterapia con sitagliptine en dosis Ajustada debido une insuficiencia rénale ne se deben cambiar un Janumet (ver contraindicaciones). Pacientes Que se Cambian de sitagliptine coadministrada con Metformine: En el caso de pacientes Que se Cambian de sitagliptine coadministrada con Metformine, se puede iniciar Janumet en la dosis de sitagliptine y Metformine que ya estб se tomando. No se han realizado estudios Que analicen de manera especнfica la seguridad y la eficacia de Janumet en pacientes tratados previamente con otros Agentes antihiperglicйmicos orales y que se han cambiado un Janumet. Cualquier modificaciуn en la terapia de la diabetes tipo 2 debe realizarse con cuidado y monitorearse adecuadamente, puesto Que pueden ocurrir Variaciones en el contrôle glicйmico. Efectos Colaterales: Experiencia en ensayos clнnicos: La incidencia générale de los efectos secundarios informados en pacientes Que estaban recibiendo sitagliptine y Metformine fue similaire a la informada con pacientes Que estaban recibiendo placebo y Metformine. En un estudio controlado con placebo de 24 semanas de sitagliptine 100 mg administrado 1 vez al dнa sumado un non rйgimen de Metformine de 2 veces al dнa, no se reportaron reacciones adversas independiente de la evaluaciуn de causalidad hecha por el investigador en і non 5% de los pacientes y mбs comъnmente que en pacientes Que recibieron placebo. La descontinuaciуn de la terapia debido un reacciones adversas clнnicas fue similaire al grupo de tratamiento con placebo (sitagliptine y Metformine, 1,9%; placebo y Metformine, 2,5%). La incidencia totale de reacciones adversas de hipoglicemia en pacientes tratados con sitagliptine y Metformine fue semblable à la de los pacientes tratados con placebo y Metformine (100 mg de sitagliptine y Metformine, 1,3%; placebo y Metformine, 2,1%). Las reacciones adversas de hipoglicemia fueron obtenidas de todos los Reportes de hipoglicemia; no se requiriу una mediciуn simultбnea de glucosa. La incidencia de reacciones gastrointestinales adversas seleccionadas en pacientes tratados con sitagliptine y Metformine tambiйn fue similaire a la de placebo y Metformine: nбuseas (sitagliptine y Metformine, 1,3%; placebo y Metformine, 0,8%), vуmitos (1,1%, 0,8%), dolor abdominale (2,2%, 3,8%) y diarrea (2,4%, 2,5%). No se observaron cambios clнnicamente significativos en los signos Vitales o en los electrocardiogramas (incluyendo en el intervalo QTc) con la combinaciуn de sitagliptine y Metformine. La nasofaringitas fue el evento adverso mбs comъn reportado con monoterapia con sitagliptine, independiente de la evaluaciуn de causalidad hecha por el investigador, en і 5% de los pacientes y mбs comъnmente que en los pacientes Que recibieron placebo. Los eventos adversos mбs comunes (la presse basale del recuento de cйlulas blancas aproximadamente 6600 cйlulas / microlitro) fue observado debido une ONU pequeсo aumento de los neutrуfilos. Este cambio en los parбmetros de laboratoire ne se considera de relevancia clнnica. Metformine clorhidrato: En ensayos clнnicos controlados de Metformine de 29 semanas de duraciуn, se observу en alrededor de 7% de los pacientes, una disminuciуn un niveles subnormales de vitamina B12 plasmбtica Comparado con los niveles anteriores normales, sin manifestaciones clнnicas. Dicha disminuciуn, debida Posiblemente a la interferencia con la absorciуn de la vitamina B12 del complejo facteur intrнnseco-B12, es sin embargo, en raras ocasiones, asociada con l'anémie, y parece ser rбpidamente réversible al descontinuar la Metformine o con la suplementaciуn de vitamina B12 . Experiencias postmercadeo: Las siguientes reacciones adversas adicionales han sido identificadas durante el uso postaprobaciуn de sitagliptine, uno de los Componentes de Janumet. Debido a que estas reacciones fils reportadas de manera voluntaria por una poblaciуn de tamaсo incierto, generalmente no es posible estimar confiablemente su frecuencia o establecer una relaciуn causal a la exposiciуn de la droga: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxis, angioedème, erupciones y urticaires. Contraindicaciones: Janumet (sitagliptine / Metformine clorhidrato) estб contraindicado en pacientes con: enfermedad rénale o disfunciуn rénale, por ejemplo, segъn sugieren los niveles de creatinina plasmбtica і 1,5 mg / dl [hombres], і 1,4 mg / dl [mujeres], o depuraciуn de creatinina anormal, Que tambiйn pueden originarse COME consecuencia de condiciones contes COME colapso cardiovasculaire (choc), infarto agudo al miocardio y septicémies (ver Advertencias y precauciones) o Acidose metabуlica aguda o crуnica, incluyendo la cetoacidosis diabйtica, con o sin coma. Janumet debe descontinuarse temporalmente en pacientes Que estбn siendo sometidos un estudios radiolуgicos Que implican la administraciуn intravasculaire de materiales de contraste iodados, puesto que el uso de dichos productos puede ocasionar una alteraciуn aguda de la funciуn rénale (ver Advertencias y precauciones). Advertencias: Acidose lбctica: La acidose lбctica es una complicaciуn metabуlica rara pero seria, la cual puede ocurrir debido a la acumulaciуn de Metformine durante el tratamiento con Janumet; cuando ocurre, es mortels en aproximadamente el 50% de los casos. La acidose lбctica tambiйn puede ocurrir en asociaciуn con varias condiciones fisiopatolуgicas, contes COME diabète sucré, y siempre que haya hipoperfusiуn e hipoxemia tisulares significativas. La acidose lбctica se caracteriza por niveles elevados de lactato en sangre (5 ug / ml. La incidencia reportada de acidose lбctica en pacientes Qué reciben Metformine clorhidrato es muy baja (aproximadamente 0.03 Casos / 1000 paciente-aсos, con aproximadamente 0,015 casos fatales / 1000 paciente-aсos). les de clнnicos fr de, en mбs de 20,000 paciente-aсos expuestos un Metformine, aucun Reportes de Hubo de acidose lбctica. Los casos Que se han reportado han ocurrido principalmente en pacientes diabйticos con insuficiencia significativa rénale, incluyendo tanto la nefropatнa intrнnseca COME la hipoperfusiуn rénale, un menudo en non contexto de mъltiples problemas mйdico / quirъrgicos concomitantes y mъltiples medicamentos concomitantes. Los pacientes con insuficiencia cardнaca congestiva Que requieren tratamiento farmacolуgico, en particulier aquellos con insuficiencia cardнaca congestiva aguda o inestable Que se encuentran en riesgo de hipoperfusiуn e hipoxemia, presentan non maire riesgo de acidose lбctica. El riesgo de acidose lбctica aumenta con el grado de disfunciуn rénale y la edad del paciente. Por lo tanto, el riesgo de acidose lбctica puede disminuir de manera significativa mediante el Monitoreo régulière de la funciуn rénale en pacientes Que estбn tomando Metformine y por medio del uso de una dosis efectiva mнnima de Metformine. En particulier, el tratamiento de los adultos mayores debe estar acompaсado de un estrecho monitoreo de la funciуn rénale. El tratamiento con Metformine no se debe iniciar en pacientes і 80 aсos, un menos that the mediciуn de la depuraciуn de creatinina demuestre Que la funciуn rénale ne estб reducida, debido a que estos pacientes fils mбs un lбctica desarrollar sujets sensibles de l'acidose. Ademбs, debe suspenderse la administraciуn de Metformine de inmediato en presencia de cualquier condiciуn asociada con hipoxemia, deshidrataciуn o sepsis. Debido a que la alteraciуn de la funciуn hepбtica puede limitar de Modo significativo la capacidad de depuraciуn del lactato, la Metformine debe generalmente evitarse en pacientes con evidencia de hepatopatнa clнnica o de laboratoire. Mientras se toma Metformine, se debe advertir a los pacientes sobre la ingesta excesiva de l'alcool, ya mer aguda o crуnica, puesto Que l'alcool el potencia los efectos del clorhidrato de Metformine en el metabolismo del lactato. Ademбs, debe descontinuarse la Metformine de manera temporelle antes de cualquier estudio de radiocontraste intravasculaire y para cualquier procedimiento quirъrgico (ver Advertencias y precauciones). El inicio de la acidose lбctica de sutil un menudo, y estб acompaсado por sнntomas pas especнficos, contes COME malestar général, mialgias, respiratoria dificultad, somnolencia creciente y malestar abdominale ne especнfico. Puede haber hipotermia, hipotensiуn y bradiarritmias resistentes Asociadas con mбs acidose marcada. El paciente y su mйdico deben estar conscientes de la posible importancia de dichos sнntomas, y el paciente debe recibir instrucciones de notificar al mйdico de inmediato si estos ocurren (ver Advertencias y precauciones). Se debe jarretelle la Metformine hasta Que se clarifique la situaciуn. Puede ser ъtil monitorear los niveles de Electrolitos plasmбticos, cetonas, glucosa en la sangre, y si se indicara, pH de la sangre, lactato e incluso los niveles de Metformine en sangre. Les gastrointestinales los, Que Son comunes durante el inicio de la terapia con Metformine, una vez que un paciente estб estabilizado un cualquier nivel de dosis, es poco probable Que estos sнntomas estйn relacionados con el fбrmaco. La ocurrencia postérieure de sнntomas gastrointestinales podrнa deberse une acidose lбctica o un otra enfermedad seria. Los niveles de lactato en el plasma venoso en ayunas mayores del lнmite supérieure normale, pero menores de 5 mmol / l en pacientes Que estбn tomando Metformine pas necesariamente acidose lбctica inminente indican, y se pueden explicar por otros Mecanismos, contes COME diabète mal controlada u Obesidad, actividad fнsica vigorosa, o problemas tйcnicos en el manejo de las muestras (ver Advertencias y precauciones). A falta de evidencia de cetoacidosis (cetonuria y cetonemia), se debe sospechar de acidose lбctica en cualquier paciente diabйtico con acidose metabуlica. La acidose lбctica es una emergencia mйdica Que se debe tratar en non entorno hospitalario. En un paciente con acidose lбctica Que estб tomando Metformine debe descontinuarse el medicamento de inmediato, y se debe tomar prontamente medidas Generales de apoyo. Debido a que la Metformine clorhidrato es dializable (con una depuraciуn de hasta 170 ml / min en buenas condiciones hemodinбmicas), se recomienda la pronta hemodiбlisis para corregir la acidose y retirar la Metformine acumulada. Dicho manejo un menudo produire la rбpida reversiуn de los sнntomas y la recuperaciуn (ver contraindicaciones, Advertencias y precauciones). Alteraciуn de la funciуn hepбtica: Puesto that the alteraciуn de la funciуn hepбtica ha sido asociada con algunos casos de acidose lбctica, Janumet debe evitarse generalmente en pacientes con evidencia clнnica o de laboratoire de enfermedad hepбtica. Evaluaciуn de la funciуn rénale: Se sabe Que la Metformine y la sitagliptine fils conocidas por ser excretadas sustancialmente por el riсуn. El riesgo de acumulaciуn de Metformine y acidose lбctica aumenta con el grado de alteraciуn de la funciуn rénale. Asн los pacientes con los niveles de creatinina plasmбtica sobre el lнmite de lo para normale su edad pas deben recibir Janumet. En los pacientes adultos mayores, Janumet debe ser cuidadosamente monitoreado para establecer la dosis mнnima para adecuado non efecto glicйmico, porque la edad puede estar asociada con una funciуn reducida rénale. Antes de iniciar la terapia con Janumet y Posteriormente al menos 1 vez al aсo, la funciуn rénale debe ser evaluada y verificar que sea normal. En los pacientes en los que se prevee Que se desarrolle una disfunciуn rénale, particularmente en los adultos mayores, la funciуn rénale debe ser evaluada con maire frecuencia y descontinuar Janumet si se presenta evidencia de alteraciуn rénale. Niveles de vitamina B12: En ensayos clнnicos controlados de Metformine de 29 semanas de duraciуn, se observу en alrededor de 7% de los pacientes, una disminuciуn un niveles subnormales de vitamina B12 plasmбtica Comparado con los niveles anteriores normales, sin manifestaciones clнnicas. Dicha disminuciуn, debida Posiblemente a la interferencia con la absorciуn de la vitamina B12 del complejo facteur intrнnseco-B12, es sin embargo, en raras ocasiones asociada con anémie, y parece ser rбpidamente réversible al descontinuar la Metformine o con el suplemento de vitamina B12. Se recomienda la mediciуn anuel de los parбmetros hematolуgicos en pacientes Que tomans Janumet, y cualquier otra anormalidad aparente se debe investigar y manejar apropiadamente. personas Algunas (Aquellas con inadecuada ingesta o absorciуn de vitamina B12 o calcio) parecen estar predispuestas un desarrollar niveles subnormales de vitamina B12. En estos pacientes, las mediciones de rutina de vitamina B12 plasmбtica cada 2 a 3 aсos Pueden ъtiles ser. Ingesta de l'alcool: Se sabe que el alcool potencia el efecto de la Metformine en el metabolismo del lactato. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes acerca de la ingesta excesiva de l'alcool, aguda o crуnica, mientras estбn recibiendo Janumet. Procedimientos quirъrgicos: Se debe jarretelle temporalmente el uso de Janumet en caso de cualquier procedimiento quirъrgico (excepto procedimientos menores pas asociados con la ingesta restringida de alimentos y fluidos) y no debe reiniciarse Hasta Que la ingesta orale del paciente se haya restablecido y la funciуn rénale como de se haya normal. Variaciуn en el estado clнnico de los pacientes con diabète tipo 2 controlados de previamente: con diabète 1 paciente tipo 2 previamente bien controlada con Janumet Que desarrolla anormalidades de laboratorio o enfermedad clнnica (especialmente una enfermedad vaga y no definida de bien) debe ser evaluado de inmediato para detectar evidencia de cetoacidosis o acidose lбctica. La evaluaciуn debe incluir Electrolitos plasmбticos y cetonas, glucosa en sangre y, si se indicara, niveles de pH, lactato, piruvato y Metformine en sangre. Si ocurre acidose de algъn tipo, se debe detener inmediatamente la administraciуn de Janumet e iniciar otras medidas correctivas apropiadas. Uso con medicamentos conocidos por causar hipoglicemia: sitagliptine: En ensayos clнnicos de sitagliptine COME monoterapia y sitagliptine COME parte de la terapia combinada con Metformine o pioglitazone, las tasas de hipoglicemia reportadas con sitagliptine fueron similares a las tasas en pacientes Que estaban tomando placebo.